线上购买百万医疗险遭拒赔,责任究竟在谁? 发布时间:2025-02-28 08:22:31
在数字化快速发展的当下,线上保险业务凭借其便捷特性,在保险市场中占据了重要地位,受到广大消费者的广泛关注。然而,随着线上保险业务规模的不断扩大,线上保险“理赔难”问题日益凸显。近日,解放区人民法院审结了一起人身保险合同纠纷案,黄某因线上购买百万医疗险遭拒赔将某保险公司某支公司诉至法院。
2023年9月15日,黄某通过手机在线方式投保某保险公司承保的“百万住院医疗保险”。保险期间为2023年9月15日至2024年9月14日。保险单特别约定中第2条载明“本保险的免赔额为10000元人民币……”,第3条载明“若被保险人在等待期后确诊初次罹患重大疾病且必须在医院接受治疗的,对于被保险人因该重大疾病所产生的符合本合同约定的医疗费用,本公司在给付保险金时不再扣除免赔额。”重大疾病保险金最高赔偿限额为100000元,重大疾病住院津贴保险金为120元/天,年度累计180天为限。
2023年12月24日,黄某突发心梗到医院进行治疗,住院10天,花费医疗费12182.39元,扣除医保报销后个人支付6142.34元。2024年1月17日,黄某在医院做心脏介入支架及球囊手术,住院5天,花费医疗费30129.81元,扣除医保报销后个人支付13054.52元。后因双方就理赔问题未能达成一致,黄某将某保险公司某支公司诉至解放区法院。
法院审理认为,本案系人身保险合同纠纷。
关于主体问题:黄某在线上购买某保险公司的保险,该保险具体由某保险公司的某支公司承保,因此相关权利义务应当由某保险公司某支公司承担。
关于黄某是否如实告知问题:首先,黄某购买的“百万住院医疗保险”是线上投保,因此在线上投保中的健康告知智能核保环节,主要依靠黄某在线操作,在线投保的选项设置及相关流程是由某支公司设计;其次,某支公司主张黄某存在高血压病史未能如实告知,而高血压的相关选项设计在“常见体检指标异常”项下,投保人在投保过程中能否完整点击所有选项,或者是否掌握有足够的医学知识可以明确区分不同疾病的归类,某支公司对此应当有更高的注意义务。某支公司主张黄某未能如实告知高血压病史,但根据黄某的投保过程看,原告在智能核保中已经勾选了“心脏及血管疾病”的相关内容,已经基本尽到了如实告知义务,未能勾选高血压的相关选项是因为在线问卷的选项设置不够清晰,而非黄某故意或重大过失,因此被告的辩解不能成立,本院不予支持。
关于保险金数额问题:由于黄某的重大疾病发生在保险期间,黄某的各项损失应当由某支公司在保险限额内承担赔付责任。黄某两次住院的医疗费分别为6142.34元、13054.52元,两次实际住院15天,住院津贴120元/天,黄某主张20000元系对自己权利的处分,本院予以支持。综上,判决某保险公司某支公司支付黄某保险金20000元。
根据《中华人民共和国保险法》第十六条规定,订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。同时,保险人应当向投保人说明合同的条款内容,并对免责条款作出足以引起投保人注意的提示和明确说明。未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。作为消费者,在购买线上保险要谨慎理性,细阅合同条款、健康告知及投保须知,了解关键信息,如实填健康状况;作为保险机构,应强化行业自律意识,严格规范线上销售流程,充分履行法定告知义务,提升健康告知问卷设计的科学性与清晰度,全力保障消费者的知情权、选择权与公平交易权。
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