作者 和贵平

购买过个人人身意外伤害保险的被保险人去外地出差，晚上住宾馆睡觉时，意外从床上跌下受伤致死，其亲属向保险公司索赔，保险公司则以病发致死拒赔。日前，焦作市解放区法院对此案作出判决。 家住修武县五里源乡朱营村村民朱建民在1991年12月31日与陈小芳登记结婚，并生有两女一男。2011年7月8日，朱建民在焦作现代健康体检中心进行体检，彩超检查为双肾囊肿，多系先天性肾脏发育异常。放射科、心电图、经颅多普勒、超声等项目检查，均未发现异常。2012年4月18日，朱建民的雇主赵海峰作为投保人，以朱建民作为被保险人在某保险公司焦作公司处投保，购买2份幸福套餐保险。保险期间为2012年4月18日至2013年4月17日。保险人承保的险种为个人人身意外伤害保险和附加意外伤害医疗保险以及附加意外伤害住院补贴医疗保险，保险的限额每份为：意外身故、残疾、烧烫伤保险金额为5万元；意外伤害医疗保险金额为3000元，保险范围为被保险人因意外伤害事故而进行治疗符合当地社保规定可报销的医疗费用，每次事故扣除人民币100元免赔额后，按80%的比例赔付意外医疗保险金；意外伤害住院补贴医疗20元/天，保险范围为被保险人因意外伤害事故住院治疗，每天给付被保险人20元的住院补贴医疗保险金，最高给付天数以《意外伤害最高住院日数表》规定的天数为限。 2012年7月，朱建民与公司同事杨进祥等一起到山东考察学习，入住在山东曲阜一家宾馆，杨进祥与朱建民住同一房间。2012年8月24日24时左右，朱建民睡梦中突然右侧朝下摔倒在地，杨进祥听到响动后随即拨打120，朱建民被送往曲阜医院进行治疗，并于2012年8月25日13时转入济宁市第一人民医院治疗，经当日全脑血管造影，未见朱建民有动脉瘤及血管畸形，后朱建民被诊断为蛛网膜下腔出血、颅内动脉瘤、呼吸循环衰竭、脑疝、颅脑外伤、右面部软组织挫伤、右下肢多发性皮肤擦伤。2012年9月8日，朱建民经治疗无效死亡。医疗机构分析死亡原因为：1、呼吸循环衰竭，2、蛛网膜下腔出血、脑疝。朱建民在济宁市第一人民医院治疗期间，共支出医疗费42429元。朱建民死亡后，其妻子陈小芳及儿女向保险公司索赔，但公司则以被保险人自身疾病致死为由拒绝赔付。2013年3月29日，朱建民的妻子陈小芳及其子女以意外伤害保险合同纠纷向焦作市解放区法院提起诉讼。 法院经审理认为，原被告之间的纠纷属于意外伤害保险合同纠纷。在此案中，死者朱建民在宾馆房间摔倒受伤住院，该摔倒的事实应当不是朱建民的本意，是突发的、非本意的。根据原被告双方的举证能力，原告能够证明朱建民是因摔倒受伤住院，而被告作为专业的保险机构，并未举证证明朱建民的摔倒是由于自身疾病导致的。据此，可以认定朱建民的摔倒为意外伤害事故。因原告提交的朱建民于2011年7月8日即事故发生前一年前后的体检报告，并未检出朱建民患有自身疾病，而被告并未提供证据证明朱建民在2011年7月8日至2012年8月24日事故发生期间患有严重自身疾病，故此不能认定朱建民所患蛛网膜下腔出血就是因自身疾病所致而非由于摔倒这一客观事件所致。综上，可以认定朱建民的死亡系由其意外摔倒这一客观事件造成，原告要求被告承担保险责任的诉讼请求成立。根据保险合同载明的保险范围，意外伤害保险金额为5万元，投保两份保额总计10万元。意外伤害医疗保险金额为3000元，两份保额为6000元。保险范围为被保险人因意外伤害事故而进行治疗，对被保险人实际支出的，每次事故扣除人民币100元免赔额后，按80%的比例赔付意外医疗保险金，朱建民的医疗费发生数额为42429元，扣除200元后为42229元，乘以80%为33783.2元，超出了保额6000元的范围。朱建民因意外住院治疗的期间为14天，住院期间每天每份给付意外伤害住院补贴医疗费人民币10元，合计应为280元。依据《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第四十二条之规定，判决如下：被告中华联合财产保险股份有限公司焦作中心支公司于判决生效之日起十日内向原告陈小芳及第三人朱琳玉、朱明玉、朱明琪支付被保险人朱建民的身故保险金100000元、意外伤害医疗保险金6000元、意外伤害住院补贴医疗费280元，合计106280元。